物件設置許可申請関係様式

「自己負担」で取付管及び汚水桝を新設・移設・交換する場合の申請になります。令和8年1月5日以降より適用します。

物件設置許可申請関係様式

申請から施工まで約1～2か月程度の期間を要しますので、早めの申請をお願いします。

• 物件設置許可申請に関する書類について （PDF 457.1KB）

申請

• 01.物件設置（変更）許可申請書 （Word 22.5KB）
• 01.物件設置（変更）許可申請書 （PDF 416.0KB）
• 02.標準工法図その1 （PDF 177.4KB）
• 03.標準工法図その2 （PDF 279.3KB）
• 【参考】標準工法図（撤去） （PDF 42.6KB）
• 04.断面一覧表 （Word 17.2KB）
• 04.断面一覧表 （PDF 68.6KB）
• 05.承諾書（布設） （Word 34.0KB）
• 05.承諾書（布設） （PDF 82.6KB）
• 06.承諾書（撤去） （Word 12.0KB）
• 06.承諾書（撤去） （PDF 49.2KB）

工事前

工事を行う前日の午後3時までにファクスで提出していただく書類です。

• 工事予定表 （Word 52.5KB）
• 工事予定表 （PDF 79.5KB）

完工時

仮復旧工事完了後、担当者に直接提出していただく書類です。

• 01.工事完了届 （Word 16.5KB）
• 01.工事完了届 （PDF 49.1KB）
• 02.寄付申込書 （Word 30.0KB）
• 02.寄付申込書 （PDF 292.4KB）
• 03.寄付物件工事費 （Word 13.5KB）
• 03.寄付物件工事費 （PDF 43.7KB）
• 04.工事完了写真チェックリスト （PDF 126.2KB）

道路占用許可申請関係様式

• 道路占用許可申請に関する書類について （PDF 413.6KB）

市道

宇都宮市認定道路を占用するときに提出していただく書類です。

• 01.道路占用許可申請書（市道） （Word 57.5KB）
• 01.道路占用許可申請書（市道） （PDF 115.1KB）
• 02.工事事前調整表 （Word 40.0KB）
• 02.工事事前調整表 （PDF 61.7KB）
• 03.現地写真 （Word 24.0KB）
• 03.現地写真 （PDF 23.9KB）
• 04.道路占用に伴う協議書（市道） （Excel 42.5KB）
• 04.道路占用に伴う協議書（市道） （PDF 61.7KB）
• 05.工事完了報告書（市道） （Word 37.5KB）
• 05.工事完了報告書（市道） （PDF 87.6KB）

法定外

法定外公共物を占用するときに提出していただく書類です。

• 01.法定外公共物占用許可申請書 （Word 51.0KB）
• 01.法定外公共物占用許可申請書 （PDF 122.4KB）
• 02.工事事前調整表 （Word 40.0KB）
• 02.工事事前調整表 （PDF 61.7KB）
• 03.現地写真 （Word 24.0KB）
• 03.現地写真 （PDF 23.9KB）
• 04.道路占用に伴う協議書（法定外） （Excel 43.0KB）
• 04.道路占用に伴う協議書（法定外） （PDF 61.9KB）
• 05.法定外公共物工事完了・原状回復届 （Word 36.0KB）
• 05.法定外公共物工事完了・原状回復届 （PDF 78.9KB）

県道

栃木県が管理する道路（一般国道（4号、新4号以外のもの）、主要地方道、一般国道）を占用するときに提出してたいだく書類です。

• 01.道路占用許可申請書（県道） （Word 46.0KB）
• 01.道路占用許可申請書（県道） （PDF 91.3KB）
• 02.道路占用許可に関する工事着手届・完了届 （Word 44.0KB）
• 02.道路占用許可に関する工事着手届・完了届 （PDF 121.3KB）
• 03.道路交通規制について（報告） （Excel 40.5KB）
• 03.道路交通規制について（報告） （PDF 119.4KB）
• 04.緊急連絡先 （Excel 41.0KB）
• 04.緊急連絡先 （PDF 55.5KB）