各種申請書・届出書一覧（歯科技工所　保健所総務課）

ここでは、様式のダウンロードのみ行っています。
届出の手続きについてご不明な点は、担当課へお問い合わせください。

歯科技工所

開設

歯科技工所を開設したとき（開設後10日以内）

• （様式第1号）歯科技工所開設届出書 （Word 32.5KB）
• （様式第1号）歯科技工所開設届出書 （PDF 75.2KB）

変更

歯科技工所が次に掲げる開設届出事項を変更したとき（変更後10日以内）

• 開設者の住所及び氏名
• 歯科技工所の名称
• 管理者の住所及び氏名
• 従事者の氏名
• 開設の場所以外で業務を行う者の氏名及び連絡先（リモートワーク）
• 構造設備の概要、平面図

• （様式第2号）歯科技工所開設事項変更届出書 （Word 32.0KB）
• （様式第2号）歯科技工所開設事項変更届出書 （PDF 72.1KB）
• 【記入例】（様式第2号）歯科技工所開設事項変更届出書 （PDF 87.5KB）

休止・廃止・再開

歯科技工所を休止・廃止・再開したとき（休止・廃止・再開後10日以内）

• （様式第3号）歯科技工所休止・廃止・再開届出書 （Word 31.5KB）
• （様式第3号）歯科技工所休止・廃止・再開届出書 （PDF 67.5KB）

注意事項

書類の御提出の際には次の点に御注意ください

・資格者免許証等の写しを添付の際は、原本との照合又は開設者による原本証明（「原本と相違ない」旨の記載及び開設者印）が必要になります。

・申請書等提出する書類は図面も含め、黒または青色のボールペン等容易に消えない筆記用具で御記入願います。（図面については印刷物でも結構です）