介護給付費等算定の届出様式

介護給付費等算定の届出様式（令和8年4月1日　令和8年度様式に改訂）

令和8年度様式の注意点

1．「体制等状況一覧表」について、令和8年4月・5月用と令和8年6月以降用がありますので、様式の選択に注意してください。

2．各加算算定の申請時に必要となる別紙について、「体制等状況一覧表」上での記載がなくなりました。各事業所、各サービスにおいて提出を要する別紙を十分に確認の上で提出をお願いします。

（注意）加算算定に必要な別紙の提出がない場合、加算の算定ができない場合がありますのでご注意ください。

• 介護給付費等の算定に係る体制等に関する届出一式 （Excel 1.0MB）
• 介護給付費等の算定に係る体制等に関する届出一式 （PDF 1.1MB）
• 加算算定に提出を要する別紙一覧（サービス別） （PDF 76.8KB）

勤務形態一覧表

• 障がい福祉サービス事業者等の申請・届出書類様式集

平均利用者数算定シート（共同生活援助・短期入所）

平均利用者数の算定および提出時の挙証にご利用ください。

• （参考）共同生活援助用平均利用者数算定シート（全体・住居別） （Excel 30.7KB）
• （参考）共同生活援助用平均利用者数算定シート（全体・住居別） （PDF 113.2KB）
• （参考）共同生活援助用平均利用者数算定シート（区分別） （Excel 13.9KB）
• （参考）共同生活援助用平均利用者数算定シート（区分別） （PDF 77.7KB）
• （参考）短期入所用平均利用者数算定シート （Excel 17.8KB）
• （参考）短期入所用平均利用者数算定シート （PDF 134.7KB）
• （参考）短期入所用平均利用者数算定シート（区分別） （Excel 15.2KB）
• （参考）短期入所用平均利用者数算定シート（区分別） （PDF 106.1KB）

平均障害支援区分算定シート（生活介護）

平均障害支援区分の算定および提出時の挙証にご利用ください。

• （参考）平均障害支援区分算定シート （Excel 19.0KB）
• （参考）平均障害支援区分算定シート （PDF 53.5KB）

人員配置体制加算算定シート（共同生活援助・生活介護）

人員配置体制加算の算定および提出時の挙証にご利用ください。

• （参考）人員配置体制確認表（共同生活援助） （Excel 85.2KB）
• （参考）人員配置体制確認表（共同生活援助） （PDF 163.0KB）
• （参考）人員配置体制加算に係る利用者の状況（生活介護） （Excel 22.1KB）
• （参考）人員配置体制加算に係る利用者の状況（生活介護） （PDF 48.5KB）

基本報酬算定用シート（就労系事業所）

就労系事業所（就労移行支援・就労継続支援A型・就労継続支援B型・就労定着支援）の基本報酬算定および提出時の挙証にご利用ください。

• （参考）基本報酬算定用シート （Excel 108.1KB）
• （参考）基本報酬算定用シート （PDF 675.3KB）

状況報告書・スコア表（就労継続支援A型）

• 状況報告書・スコア表 （Excel 82.9KB）
• 状況報告書・スコア表 （PDF 216.7KB）

お問い合わせ等について

　加算の算定要件等に関するお問い合わせ・ご質問につきましては、漏れなく適切に回答させていただきたいと考えていますので、お手数ですが下記の「質問票」を使用し、電子メールにて保健福祉総務課宛てにご提出ください。

• 質問票 （Excel 13.4KB）
• 質問票 （PDF 52.1KB）