介護保険事業者の申請・届出書類様式集

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ページID1010769　 更新日 令和7年1月9日

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申請等にかかる様式の変更について

厚生労働大臣が定める様式の使用の義務化について

　令和6年4月施行の介護保険法施行規則の改正により、これまで市において定めていた様式ではなく、厚生労働大臣が定める様式を使用することとされました。
　令和6年4月1日以降は、以下に記載、又は厚生労働省のホームページに掲載された様式を用いて申請してください。

厚生労働大臣が定める様式

下表のサービスに対応する様式については、右欄の様式をまとめたファイルを使用してください

サービス名 使用する様式

付表
  • 居宅サービス等（以下のサービス）
    訪問介護、（介護予防）訪問入浴介護、（介護予防）訪問看護

（介護予防）訪問リハビリテーション、（介護予防）居宅療養管理指導

通所介護、（介護予防）通所リハビリテーション、

（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）短期入所療養介護

（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）福祉用具貸与

特定（介護予防）福祉用具販売、介護老人福祉施設

介護老人保健施設、介護医療院

 様式第一号 付表第一号
  • 地域密着型サービス等（以下のサービス）
    定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護

地域密着型通所介護、療養通所介護、（介護予防）認知症対応型通所介護

（介護予防）小規模多機能型居宅介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）、居宅介護支援、介護予防支援

 様式第二号 付表第二号
  • 宇都宮市介護予防・日常生活支援総合事業（以下のサービス）
    訪問型サービス相当（介護予防訪問介護相当サービス）

訪問型サービスA（緩和した基準による訪問型サービス（定率））

通所型サービス相当（介護予防通所介護相当サービス）

通所型サービスA（緩和した基準による訪問型サービス（定率））

 

 様式第三号 付表第三号

 

1　厚生労働大臣が定める様式
　　新規指定（許可）、指定（許可）更新、指定を不要とする旨の届、変更届、再開届、廃止・休止届等については、厚生労働大臣により様式が定められています。

2　付表チェックリスト
　　指定申請等の付表を提出する際に、添付を求める様式等を規定したものです。本市においては、指定基準等の確認のため、国が求める添付に加え、提出を求める様式が一部あります。（本市において求めているものについては色付きのセルで標記しています。）
　　必要な書類の不足等を確認するため、付表の提出を伴う申請等の際には、付表チェックリスト一覧の添付もお願いします

3　標準様式
　　付表の添付書類として、厚生労働省が標準とする様式です。
　　付表チェックリスト一覧の「標準様式等」欄に記載がある場合は、対応する様式を使用してください。

4　市参考様式
　　付表の添付書類として、本市が独自に求めるものについては、参考様式を作成しています。
　　付表チェックリスト一覧内の「標準様式等」欄に記載がある場合は、対応する様式をご使用ください。

新規指定（許可）の様式について

新規指定（許可）の際に必要となる書類は下表のとおりです。
 

サービス 提出書類 備考
居宅サービス等

1　厚生労働大臣が定める様式

　・　様式第一号（一）

　・　付表第一号（一）～（十七）から該当するサービスのもの

2　付表チェックリスト一覧

　・　居宅サービス等付表チェックリスト一覧（提出する付表に対応したもの）

3　付表チェックリスト一覧に記載の書類（標準様式等）

付表チェックリスト一覧の注意事項（備考欄）をよく確認してください。
地域密着型サービス等

1　厚生労働大臣が定める様式

　・　様式第二号（一）

　・　付表第二号（一）～（十二）から該当するサービスのもの

2　付表チェックリスト一覧

　・　地域密着型サービス等付表チェックリスト一覧（提出する付表に対応したもの）

3　付表チェックリスト一覧に記載の書類（標準様式等）

付表チェックリスト一覧の注意事項（備考欄）をよく確認してください。
介護予防・日常生活支援総合事業

1　厚生労働大臣が定める様式

　・　様式第三号（四）

　・　付表第三号（一）又は（二）から該当するサービスのもの

2　付表チェックリスト一覧

　・　介護予防・日常生活支援総合事業付表チェックリスト一覧

3　付表チェックリスト一覧に記載の書類（標準様式等）

付表チェックリスト一覧の注意事項（備考欄）をよく確認してください。

指定（許可）更新の様式について

指定（許可）更新の際に必要となる書類は下表のとおりです。
 

サービス 提出書類 備考
居宅サービス等

1　厚生労働大臣が定める様式

　・　様式第一号（二）

　・　付表第一号（一）～（十七）から該当するサービスのもの

2　付表チェックリスト一覧

　・　居宅サービス等付表チェックリスト一覧（提出する付表に対応したもの）

3　付表チェックリスト一覧に記載の書類（標準様式等）

付表チェックリスト一覧の注意事項（備考欄）をよく確認してください。
地域密着型サービス等

1　厚生労働大臣が定める様式

　・　様式第二号（二）

　・　付表第二号（一）～（十二）から該当するサービスのもの

2　付表チェックリスト一覧

　・　地域密着型サービス等付表チェックリスト一覧（提出する付表に対応したもの）

3　付表チェックリスト一覧に記載の書類（標準様式等）

付表チェックリスト一覧の注意事項（備考欄）をよく確認してください。
介護予防・日常生活支援総合事業

1　厚生労働大臣が定める様式

　・　様式第三号（五）

　・　付表第三号（一）又は（二）から該当するサービスのもの

2　付表チェックリスト一覧

　・　介護予防・日常生活支援総合事業付表チェックリスト一覧

3　付表チェックリスト一覧に記載の書類（標準様式等）

付表チェックリスト一覧の注意事項（備考欄）をよく確認してください。

変更届について

　厚生労働省令（介護保険施行規則）に掲げる事項に変更があったときは、指定権者に届出なければなりません。
　届出事項については、省令を確認するほか、市において変更届の項目と対象となるサービスについて一覧表に示していますので、ご使用ください。
　なお、本一覧表は、変更届の添付書類についても記載していますので、必ず確認をお願いします。

際に必要となる書類は下表のとおりです。
 

サービス 提出書類 備考
居宅サービス等

1　厚生労働大臣が定める様式

　・　様式第一号（五）

　・　付表第一号（一）～（十七）から該当するサービスのもの

2　変更届出添付書類（例）一覧表　

3　付表チェックリスト一覧

　・　居宅サービス等付表チェックリスト一覧（提出する付表に対応したもの）

4　添付書類（標準様式等）

　・　変更届出添付書類（例）一覧表、居宅サービス等付表チェックリスト一覧に記載のもの

・付表チェックリスト一覧の注意事項（備考欄）をよく確認してください。

・変更届出添付書類（例）一覧表の注意事項等をよく確認してください
地域密着型サービス等

1　厚生労働大臣が定める様式

　・　様式第二号（四）

　・　付表第二号（一）～（十二）から該当するサービスのもの

2　付表チェックリスト一覧

　・　地域密着型サービス等付表チェックリスト一覧（提出する付表に対応したもの）

3　付表チェックリスト一覧に記載の書類（標準様式等）

4　添付書類（標準様式等）

　・　変更届出添付書類（例）一覧表、居宅サービス等付表チェックリスト一覧に記載のもの

・付表チェックリスト一覧の注意事項（備考欄）をよく確認してください。

・変更届出添付書類（例）一覧表の注意事項等をよく確認してください
介護予防・日常生活支援総合事業

1　厚生労働大臣が定める様式

　・　様式第三号（一）

　・　付表第三号（一）又は（二）から該当するサービスのもの

2　付表チェックリスト一覧

　・　介護予防・日常生活支援総合事業付表チェックリスト一覧

3　付表チェックリスト一覧に記載の書類（標準様式等）

4　添付書類（標準様式等）

　・　変更届出添付書類（例）一覧表、居宅サービス等付表チェックリスト一覧に記載のもの

・付表チェックリスト一覧の注意事項（備考欄）をよく確認してください。

・変更届出添付書類（例）一覧表の注意事項等をよく確認してください

その他申請・届出等について

様式については、「1　厚生労働大臣が定める様式」に規定したものを使用してください。

申請。届出等が必要となる状況 使用する様式 備考
事業を再開するとき

様式第一号（六）　　　

様式第二号（五）　　　　　　　　　

様式第三号（二）

・新規指定（許可）に準じた書類を添付

・様式第一号：居宅サービス等

・様式第二号：地域密着型サービス等

・様式第三号：介護予防・日常生活支援総合事業
事業を廃止、休止するとき

様式第一号（七）

様式第二号（三）

様式第三号（四）

・休止については、再開届の提出により、同一番号で事業を再開するこ

と可能

・廃止の場合は事業の再開に当たっては再度新規指定（許可）の手続きが必要

・いずれの場合も、廃止・休止後の利用者の処遇について確認する書類の提出が必要
（地域密着型）介護老人福祉施設が指定を辞退するとき

様式第一号（八）

様式第二号（六）

・様式第一号：介護老人福祉施設

・様式第二号：地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

（注意）上記2サービスは廃止ではなく「指定の辞退」となります。
みなし指定事業者が指定を辞退するとき 様式第一号（四） ・医療みなし、施設みなしサービスが該当

介護老人保健施設又は介護医療院が、介護保険法上の許可事項、

承認事項について変更するとき

様式第一号（九）

様式第一号（十）

様式第一号（十一）

・様式第一号（九）：開設許可事項変更

・様式第一号（十）：管理者変更

・様式第一号（十一）：広告事項変更

（注意）事前承認が必要

包括支援センターが指定介護予防支援の業務の一部を新規委託又は委託内容を変更するとき

 様式第二号（七）  
その他申請、届出、申出等 厚生労働大臣が定める様式を確認してください。

・様式第一号：居宅サービス等

・様式第二号：地域密着型サービス等

・様式第三号：介護予防・日常生活支援総合事業

 

管理者の兼務に支障がない旨の申告書について

　介護保険事業者のうち、訪問介護、訪問看護、福祉用具貸与、福祉用具販売及び地域密着型サービスの管理者の方が、介護業務等を兼務している場合は注意してください。
　添付資料「留意点」を確認の上、「管理者の兼務に支障がない旨の申告書」を、各申請書に添付願います。

関連するホームページ等について

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このページに関するお問い合わせ

保健福祉部 保健福祉総務課 介護事業者指導グループ
電話番号：028-632-2932　ファクス：028-639-8825
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