毒物劇物取扱責任者変更届
提出書類
様式
添付書類
- 資格を証明する書類(毒物及び劇物取締法第8条第1項各号に示す資格)
1号該当 薬剤師
「薬剤師免許証の写し1部及び免許証原本(原本は確認後返却いたします)」
2号該当 応用化学修了者
「卒業証書の写し1部及び原本(原本は確認後返却いたします)」又は「卒業証明書」
(注意)別途、単位取得証明書が必要な場合があります。
3号該当 毒物劇物取扱試験合格者
「合格証の写し1部及び原本(原本は確認後返却いたします)」
- 毒物劇物取扱責任者の診断書
精神の機能の障害により毒物劇物取扱責任者の業務を適正に行うにあたって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない、及び麻薬、大麻、あへん又は覚せい剤の中毒者であるかないかに関する医師の診断書
(注意)診断日から3か月以内のもの
- 毒物劇物取扱責任者の宣誓書
毒物若しくは劇物又は薬事に関する罪を犯し、罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して3年を経過していない旨の宣誓書
- 毒物劇物取扱責任者との使用関係を証する書類
手数料
なし
備考
ここでは、様式のダウンロードのみ行っています。実際の手続きは窓口までご持参ください。手続きについてご不明な点は、下記までお問い合わせください。
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このページに関するお問い合わせ
宇都宮市保健所 総務課 薬事グループ
電話番号:028-626-1104 ファクス:028-627-9244
住所:〒321-0974 宇都宮市竹林町972
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。