各種申請書・届出書一覧（介護保険）

高齢福祉課（介護保険に関する申請書）

• 各種申請（介護保険）

介護保険要介護・要支援認定申請書

要介護・要支援の認定申請および更新認定、変更申請の申請書

• 介護保険要介護・要支援認定申請書 （PDF 203.7KB）
• 介護保険要介護・要支援認定申請書 （Excel 81.5KB）
• 介護保険要介護・要支援認定申請書（記載例） （PDF 256.3KB）
• 介護保険要介護・要支援認定申請書（記載例 転入者） （PDF 244.6KB）

介護保険各種通知送付先依頼申出書

住所以外の場所で、要介護等認定に係る通知等及び介護保険料納付書等の受領を希望するときの申出書

（この申出書で申し出た送付先は、別の送付先を設定、もしくは「介護保険各種通知送付先廃止申出書」にて送付先の廃止を行うまで有効となります）

• 介護保険各種通知送付先依頼申出書 （Word 42.0KB）
• 介護保険各種通知送付先依頼申出書 （PDF 141.5KB）
• 介護保険各種通知送付先依頼申出書（記載例） （PDF 148.7KB）

介護保険各種通知送付先廃止申出書

申し出た送付先を廃止し、要介護等認定に係る通知等及び介護保険料納付書等を再び住民票の住所で受領するときの申出書

• 介護保険各種通知送付先廃止申出書 （PDF 163.9KB）
• 介護保険各種通知送付先廃止申出書 （Word 54.0KB）
• 介護保険各種通知送付先廃止申出書（記載例） （PDF 156.8KB）

要介護認定等関係情報提供申出書

　事業者及び地域包括支援センターの介護支援専門員等が、被保険者の要介護認定関係情報の提供を希望するときの申出書

• 要介護認定等関係情報提供申出書・ファクス申出 （PDF 119.2KB）
• 要介護認定等関係情報提供申出書・ファクス申出 （Excel 47.0KB）

　要介護認定等関係情報提供の申出者である介護支援専門員等は、同事業者のみを使者として選任することができます。使者を選任するときの委任状

• 要介護認定等関係情報に係る受領委任状 （PDF 115.5KB）
• 要介護認定等関係情報に係る受領委任状 （Word 52.5KB）

　要介護認定等関係情報の提供について、被保険者による同意書

• 要介護認定等関係情報の提供同意書 （PDF 50.8KB）
• 要介護認定等関係情報の提供同意書 （Excel 31.0KB）

介護保険被保険者証等再交付申請書

汚破損等による被保険者証等の再交付

• 介護保険被保険者証等再交付申請書 （PDF 356.4KB）

委任状

被保険者証等の交付に関する委任状

• 委任状 （PDF 93.5KB）

介護保険被保険者証交付申請書

2号被保険者の被保険者証の交付

• 介護保険被保険者証交付申請書 （PDF 217.4KB）

介護保険住所地特例（適用・終了）届

資格管理のための申請書

• 介護保険住所地特例（適用・終了）届 （PDF 151.2KB）

【施設用】住所地特例施設入所・退所連絡票

資格管理のための連絡票

• 【施設用】住所地特例施設入所・退所連絡票 （PDF 68.9KB）

介護保険資格取得・喪失・異動届書

資格管理のための申請書

• 介護保険資格取得・喪失届書 （PDF 320.5KB）
• 介護保険資格異動届書 （PDF 170.4KB）

（介護予防）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

居宅サービス計画・介護予防ケアマネジメントの作成を依頼した事業者名の届出

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （PDF 246.2KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Excel 94.0KB）
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （PDF 198.3KB）
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （Excel 128.0KB）

介護保険負担限度額認定申請書

介護保険施設を利用される方の食費及び居住費の負担を、所得に応じて減額するための申請書

• 介護保険負担限度額認定申請書 （PDF 297.6KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書 （Excel 209.0KB）

介護保険負担限度額認定申請書（更新用）

• 介護保険負担限度額認定申請書（更新用） （PDF 486.2KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書（更新用） （Excel 216.5KB）

介護保険負担限度額特例減額措置における収入および預貯金等申告書

• 特例減額措置における収入および預貯金等申告書 （PDF 203.1KB）
• 特例減額措置における収入および預貯金等申告書 （Word 29.1KB）

介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書

• 介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書 （PDF 194.2KB）
• 介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書 （Word 88.0KB）

介護保険居宅介護（予防）サービス費等支給申請書

やむを得ない事情等により利用したサービスの保険給付分の償還申請

• 介護保険居宅介護サービス費等支給申請書 （PDF 226.0KB）
• 介護保険居宅介護サービス費等支給申請書 （Word 79.5KB）

介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書

購入した福祉用具の保険給付分の申請

• 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い用） （PDF 224.1KB）
• 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い用） （Word 61.0KB）
• 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い用） 記載例 （PDF 248.8KB）
• 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給（受領委任払い用）申請書 （PDF 152.8KB）
• 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給（受領委任払い用）申請書 （Word 57.0KB）
• 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給（受領委任払い用）記載例 （PDF 181.4KB）
• 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入に係る証明書 （PDF 82.3KB）
• 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入に係る証明書 （Word 35.0KB）
• 排泄予測支援機器　確認調書 （Word 15.5KB）
• 排泄予測支援機器　確認調書 （PDF 83.5KB）

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付確認依頼申請書

軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認申請

• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付確認依頼申請書 （PDF 217.1KB）
• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付確認依頼申請書 （Word 90.0KB）

介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書

改修した住宅の保険給付分の申請

• 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（償還払い用） （PDF 171.8KB）
• 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（償還払い用） （Word 60.0KB）
• 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（償還払い用）　記載例 （PDF 256.2KB）
• 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給（受領委任払い用）申請書 （PDF 126.9KB）
• 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給（受領委任払い用）申請書 （Word 58.5KB）
• 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給（受領委任払い用）申請書　記載例 （PDF 189.7KB）
• 住宅改修の支給に係る理由書 （PDF 195.1KB）
• 住宅改修の支給に係る理由書 （Excel 112.0KB）

住宅改修に係る理由書作成業務手数料請求書

住宅改修支援事業に係る理由書を作成した際の手数料申請

• 住宅改修支援事業手数料請求書 （PDF 103.5KB）
• 住宅改修支援事業手数料請求書 （Word 39.0KB）
• 理由書作成依頼者一覧表 （PDF 112.7KB）
• 理由書作成依頼者一覧表 （Word 55.0KB）

介護保険紙おむつ購入費支給認定申請書（受領委任払い）

紙おむつ宅配（受領委任払い）の申請
（注意）要支援の方や介護認定のない方、要介護1から要介護5の方で病院・施設に入院・入所中（外泊含む）の方は、対象となりません。

• 介護保険紙おむつ購入費支給認定申請書（受領委任払い） （PDF 147.9KB）
• 介護保険紙おむつ購入費支給認定申請書（受領委任払い） （Word 128.0KB）

介護保険紙おむつ購入費支給認定申請書（償還払い）

購入した紙おむつの保険給付分の償還申請
（注意）要支援の方や介護認定のない方、要介護1から要介護5の方で病院・施設に入院・入所中（外泊含む）の方は、対象となりません。

• 介護保険紙おむつ購入費支給認定申請書 （PDF 226.1KB）
• 介護保険紙おむつ購入費支給認定申請書 （Word 124.5KB）

介護保険高額介護・高額介護予防サービス費支給申請書兼高額介護予防サービス費相当事業費支給申請書

自己負担額が一定額を超えた場合、その超えた額を受給する申請書

• 介護保険高額介護・高額介護予防サービス費支給申請書兼高額介護予防サービス費相当事業費支給申請書 （PDF 225.3KB）
• 介護保険高額介護・高額介護予防サービス費支給申請書兼高額介護予防サービス費相当事業費支給申請書 （Word 118.5KB）

高額医療合算介護（介護予防）サービス費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

医療保険と介護保険の合計した自己負担額が一定額を超えた場合、その超えた額を受給する申請書（申請書につきましては、国民健康保険と兼用となりますので、下記の申請書をご利用下さい。）

• 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 （PDF 236.0KB）
• 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 （Excel 99.5KB）
• 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書　記載例 （PDF 249.0KB）

社会福祉法人等利用者減額対象確認申請書

社会福祉法人が行う利用者負担の減免を受けるための申請

• 社会福祉法人等利用者減額対象確認申請書 （PDF 209.0KB）
• 社会福祉法人等利用者減額対象確認申請書 （Word 85.5KB）

社会福祉法人等利用者減額対象確認申請書（更新）

• 社福申請書（更新用） （PDF 274.5KB）
• 社福申請書（更新用） （Word 87.0KB）

介護保険利用者負担額減額・免除申請書

世帯の生計を支えている方や要介護・要支援被保険者が、自然災害や火災などによって、住宅や家財、その他の財産に著しい損害を受けた場合の申請書

• 介護保険利用者負担額減額・免除申請書 （PDF 134.3KB）
• 介護保険利用者負担額減額・免除申請書 （Word 60.5KB）

介護給付費過誤申立書（事業者向け）

介護給付費の請求に誤りがあり、給付実績の取り下げを行なうための申請

• 介護給付費過誤申立書 （PDF 158.1KB）
• 介護給付費過誤申立書 （Excel 62.0KB）
• 介護給付費過誤申立事由コード表 （PDF 99.1KB）

介護保険関係確認書交付申請書

介護保険に関する確認書の交付を受けるための申請

• 納付済確認書等交付申請書 （PDF 84.7KB）
• 納付済確認書等交付申請書（記入例） （PDF 89.7KB）

委任状（確認書交付申請書）

介護保険に関する確認書の交付に関する委任状

• 委任状（納付済確認書等交付申請書） （PDF 72.5KB）
• 委任状（納付済確認書等交付申請書）（記入例） （PDF 77.9KB）