各種申請書・届出書一覧(保健所保健予防課)
保健所保健予防課
予防接種依頼書交付申請書(子ども用)
やむを得ない事情により、県外の医療機関や、県内の指定されていない医療機関で予防接種を受ける際に必要な申請書
下記のリンク先もご参照ください。
予防接種依頼書交付申請書(高齢者用)
やむを得ない事情により、県外の医療機関や、県内の指定されていない医療機関で予防接種を受ける際に必要な申請書
下記のリンク先も御参照ください。
高齢者のインフルエンザ及び肺炎球菌予防接種自己負担免除申請書
市民税非課税世帯の人、生活保護被保護者の人、中国残留邦人の認定を受けている人は、高齢者インフルエンザ及び肺炎球菌予防接種を受ける前に免除申請をすることで、自己負担額が免除になります。免除申請するために必要な申請書及び代理の人が申請する際に必要な委任状については、下記のリンク先をご覧ください。
1歳児インフルエンザ予防接種補助金申請書
医療機関で予防接種をした際に印鑑を忘れた、宇都宮市外の医療機関で接種を受けたなどの理由で、補助を受ける際に必要な申請書
- 幼児インフルエンザ予防接種補助金申請書 (PDF 80.9KB)
- 幼児インフルエンザ予防接種補助金申請書(記載例) (PDF 89.4KB)
- 幼児インフルエンザ予防接種補助金交付請求書 (PDF 82.8KB)
- 幼児インフルエンザ予防接種補助金交付請求書(記載例) (PDF 99.7KB)
下記のリンク先も御参照ください。
結核指定医療機関関係申請書
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律に基づく結核指定医療機関の指定等に係る申請書
- 結核指定医療機関指定申請書 (PDF 64.3KB)
- 結核指定医療機関変更届 (PDF 92.6KB)
- 結核指定医療機関辞退届 (PDF 96.1KB)
- 結核指定医療機関指定書紛失届 (PDF 65.5KB)
社会福祉施設等感染症(疑)集団発生報告書
社会福祉施設などにおける感染症などの発生を報告するためのもの
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このページに関するお問い合わせ
宇都宮市保健所 保健予防課
電話番号:028-626-1114
住所:〒321-0974 宇都宮市竹林町972
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。