各種申請書・届出書一覧（保健所保健予防課）

保健所保健予防課

予防接種依頼書交付申請書

やむを得ない事情により、県外の医療機関や、県内の指定されていない医療機関で定期予防接種を受ける際には、あらかじめ接種する前に申請が必要です。また、予防接種費用については、一度窓口負担（全額自己負担）していただいた後、償還払いとなります。申請の流れ及び必要な申請書については、下記のリンク先をご覧ください。

• 市外での定期予防接種を希望する方へ

高齢者の予防接種自己負担免除申請書

　市民税非課税世帯の人、生活保護被保護者の人、中国残留邦人の認定を受けている人は、高齢者のインフルエンザ・新型コロナ・肺炎球菌・帯状疱疹予防接種を受ける前に免除申請をすることで、自己負担額が免除になります。免除申請するために必要な申請書及び代理の人が申請する際に必要な委任状については、下記のリンク先をご覧ください。

• 高齢者のインフルエンザ予防接種
• 高齢者の新型コロナ予防接種
• 高齢者の肺炎球菌予防接種
• 高齢者の帯状疱疹予防接種

1歳児インフルエンザ予防接種補助金申請書

　宇都宮市外の医療機関や、市内の協力医療機関以外で接種を受けた場合は、償還払いの制度があります。必要な申請書類については、下記のリンク先をご覧ください。

• 1歳児のインフルエンザ予防接種費用の一部補助

おたふくかぜ予防接種補助金申請書

　宇都宮市外の医療機関や、市内の協力医療機関以外で接種を受けた場合は、償還払いの制度があります。必要な申請書類については、下記のリンク先をご覧ください。

• おたふくかぜ予防接種費用の一部補助

結核指定医療機関関係申請書

　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律に基づく結核指定医療機関の指定等に係る申請書

• 結核指定医療機関指定申請書 （Word 28.0KB）
• 結核指定医療機関指定申請書 （PDF 50.2KB）
• 結核指定医療機関変更届 （Word 29.0KB）
• 結核指定医療機関変更届 （PDF 85.0KB）
• 結核指定医療機関辞退届 （Word 30.0KB）
• 結核指定医療機関辞退届 （PDF 87.0KB）
• 結核指定医療機関指定書紛失届 （Word 29.5KB）
• 結核指定医療機関指定書紛失届 （PDF 77.1KB）
• 遡及願（記入例含む） （Word 31.0KB）
• 遡及願（記入例含む） （PDF 206.5KB）

社会福祉施設等感染症（疑）集団発生報告書

社会福祉施設などにおける感染症などの発生を報告するためのもの

• 社会福祉施設の感染症発生時における報告
• 社会福祉施設等感染症（疑）集団発生報告書（記載例あり） （PDF 464.4KB）
• 社会福祉施設等感染症（疑）集団発生報告書（記載例あり） （Word 79.0KB）