居宅介護サービス費等支給申請（償還払）

介護サービスを利用する場合は、利用料の1割、2割または3割（介護保険負担割合証に基づく）を負担してサービスの提供を受けますが、下記の場合は一旦全額負担しなければなりません。この場合は、後で保険給付分の払い戻しを受けるための申請が必要となります。これを償還払いといいます。

1. 介護保険の認定申請前にやむを得ず介護サービスを利用したとき
2. 介護保険のサービス計画を作成せず介護サービスを利用したとき
3. 介護保険居宅サービス計画に記載されていない介護サービスを利用したとき
4. 介護保険料の滞納により、償還払いの措置を受けているとき

必要なもの

• 介護保険居宅介護サービス費等支給申請書
• 領収証
  （利用者名が記載されているもの）
• サービス提供証明書

（注意）1.の介護保険の認定申請前にやむを得ず介護サービスを利用したときは、速やかに介護保険の認定申請を市に提出してください。

下記の申請書・届出書のページからダウンロードできます。

• 各種申請書・届出書一覧（介護保険）

受付

市役所2階　高齢福祉課、市役所1階　保健と福祉の総合相談窓口