居宅介護（予防）住宅改修費支給申請

　日常生活をする上で必要な手すりの取付けや段差解消、床の滑り防止・洋式便器への変更などの住宅改修費のうち、保険給付分を請求するときの申請です。一生涯に原則20万円を限度として、そのうち9割、8割または7割（介護保険負担割合証に基づく）を支給します。

支給対象となる住宅改修

• 手すりの取付け
• 段差の解消
• 滑りの防止及び移動の円滑化等のための床または通路面の材料の変更
• 引き戸等への扉の取替え
• 洋式便器等への便器の取替え
• その他、上記の住宅改修に付帯して必要となる住宅改修

（注意）すべての住宅改修について、改修前に市の事前確認が必要となります。

必要なもの（事前申請）

• 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書
• 見積書（発行者の氏名と発行者の印があるもの）
• 製品カタログの写し
• 住宅改修前の写真（撮影年月日が写っているもので改修箇所を朱書きしたもの）
• 平面図（改修箇所を朱書きしたもの）
• 理由書（工事着工前に、介護支援専門員（ケアマネジャー）に改修の相談と理由書の作成を依頼してください。介護支援専門員（ケアマネジャー）がいない方は市役所高齢福祉課まで連絡してください。）
• 住宅の所有者の承諾書（住民票上での同世帯の家族が所有者である場合は不要）

（注意1）対象となる住宅は住民票に記載されている住所の住宅です。
（注意2）介護保険施設や病院などに入所・入院されている方は利用できませんが、退所・退院日が決まっている方は利用できますので、工事着工前に介護支援専門員（ケアマネジャー）や契約している介護支援専門員（ケアマネジャー）がいない場合は市役所高齢福祉課に相談してください。
（注意3）工事業者によっては当初から自己負担分（1割、2割または3割）のみの支払いで利用できます（受領委任払い方式）。詳しくは介護支援専門員（ケアマネジャー）または市役所高齢福祉課にお問い合わせください。

下記の申請書・届出書のページからダウンロードできます。

• 各種申請書・届出書一覧（介護保険）
• 居宅介護（予防）住宅改修費　事前申請セルフチェックリストチェックリスト （PDF 154.5KB）
• 居宅介護（予防）住宅改修費　事前申請セルフチェックリストチェックリスト （Word 78.0KB）
• 居宅介護（予防）住宅改修費　事後申請セルフチェックリストチェックリスト （PDF 138.8KB）
• 居宅介護（予防）住宅改修費　事後申請セルフチェックリストチェックリスト （Word 61.5KB）
• 参考様式（写真貼り付け用紙） （PDF 68.7KB）
• 参考様式（写真貼り付け用紙） （Excel 12.6KB）
• 参考様式（写真貼り付け用紙記載例） （PDF 91.1KB）
• 参考様式（写真貼り付け用紙記載例） （Excel 15.4KB）
• 参考様式（承諾書） （PDF 53.6KB）
• 参考様式（承諾書） （Word 24.5KB）
• 参考様式（見積書） （PDF 68.4KB）
• 参考様式（見積書） （Excel 12.8KB）
• 参考様式（見積書）記載例 （PDF 166.8KB）
• 参考様式（見積書）記載例 （Excel 21.0KB）

参考：「居宅介護住宅改修費及び介護予防住宅改修費の支給について」の一部改正について

• 介護保険最新情報Vol.664 （PDF 244.5KB）

必要なもの（事後申請）

• 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書
• 領収証（被保険者の氏名と介護保険住宅改修工事などの但し書きが記載されているもの。償還払いの際には原則原本が必要）
• 見積書（発行者の氏名と発行者の印があるもの）
• 製品カタログの写し
• 住宅改修前・後の写真（撮影年月日が写っているもの。）
• 平面図（改修箇所を朱書きしたもの）
• 理由書
• 住宅の所有者の承諾書（住民票上での同世帯の家族が所有者である場合は不要）
• 介護保険居宅介護（予防）住宅改修に係る証明書（償還払いの方は不要）

（注意）領収証、住宅改修後の写真、証明書以外は、事前申請時に提出したものと同一書類（事前申請承認通知時に返却しています）。

受付

市役所2階　高齢福祉課