各種申請書・届出書一覧（浄化槽）

　ここでは、各申請書・届出書様式のダウンロードのみ行っています。実際の手続きは各窓口または郵送で行ってください。
　申請や届出の手続きについてご不明な点については、担当課へお問い合せください。

浄化槽設置費補助制度

• 生活雑排水の浄化に浄化槽の設置を
• 合併処理浄化槽の設置費補助金制度

浄化槽補助金申請書

浄化槽補助金の交付を受ける際に必要となる申請書と添付書類

• 浄化槽補助金交付申請書 （PDF 145.1KB）
• 浄化槽補助金交付申請書 （Word 17.7KB）
• 浄化槽（第11条）法定検査依頼書 （PDF 83.5KB）
• 浄化槽（第11条）法定検査依頼書 （Word 18.1KB）
• 浄化槽の維持管理に関する誓約書 （PDF 76.4KB）
• 浄化槽の維持管理に関する誓約書 （Word 14.3KB）
• 居住する建物の生活排水の処理方法に関する申立書 （PDF 71.6KB）
• 居住する建物の生活排水の処理方法に関する申立書 （Word 15.7KB）
• 委任状 （PDF 63.0KB）
• 委任状 （Word 21.9KB）

浄化槽補助金変更交付申請書

交付決定を受けた事業を変更する際に必要となる申請書

• 浄化槽補助金変更交付申請書 （PDF 66.8KB）
• 浄化槽補助金変更交付申請書 （Word 15.6KB）

実績報告書

事業が完了した際に提出する報告書と添付書類

• 実績報告書 （PDF 97.8KB）
• 実績報告書 （Word 16.2KB）
• 浄化槽設置工事の施工内容確認書 （PDF 128.2KB）
• 浄化槽設置工事の施工内容確認書 （Word 16.1KB）

実績報告書添付用工事写真例

• 工事明細一覧 （PDF 139.8KB）
• 撮影時注意事項（現場打） （PDF 1.9MB）
• 工事写真一覧（現場打） （PDF 794.7KB）
• 撮影時注意事項（PC版） （PDF 1.9MB）
• 工事写真一覧（PC版） （PDF 915.7KB）

浄化槽補助金交付請求書

補助金の請求をする場合に必要な請求書

• 浄化槽補助金交付請求書 （PDF 82.5KB）
• 浄化槽補助金交付請求書 （Word 16.3KB）

浄化槽設置資金融資あっせん申込書

融資あっせんの申込を行う際に必要な申込書

• 浄化槽設置資金融資あっせん申込書 （PDF 116.0KB）
• 浄化槽設置資金融資あっせん申込書 （Word 17.4KB）

これから浄化槽を設置する人へ

　浄化槽を設置するときは、浄化槽の設置工事に着手しようとする日の21日前（型式認定を受けた浄化槽については10日前）までに「浄化槽設置届出書」の提出が必要です。
　（注意）建築基準法に基づく建築確認申請をする場合は、提出の必要はありません。

　「浄化槽設置届出書」の様式は、（一社）栃木県浄化槽協会（電話028-633-1650）にお問い合わせください。

• （一社）栃木県浄化槽協会（外部リンク）

浄化槽をお使いの人へ

• 浄化槽をお使いの方へ

浄化槽使用開始報告書

浄化槽使用開始後提出する報告書

• 浄化槽使用開始報告書 （PDF 119.6KB）
• 浄化槽使用開始報告書 （Word 39.5KB）
• 記載例 （PDF 140.3KB）

技術管理者変更報告書

技術管理者を変更した場合提出する報告書

• 技術管理者変更報告書 （PDF 95.1KB）
• 技術管理者変更報告書 （Word 35.0KB）
• 記載例 （PDF 109.5KB）

浄化槽管理者変更報告書

浄化槽の管理者（使用者）に変更があった場合提出する報告書

• 浄化槽管理者変更報告書 （PDF 98.6KB）
• 浄化槽管理者変更報告書 （Word 36.0KB）
• 記載例 （PDF 112.3KB）

浄化槽使用休止届出書

浄化槽の使用を休止する場合提出する届出書

• 浄化槽使用休止届出書 （PDF 93.3KB）
• 浄化槽使用休止届出書 （Word 17.0KB）
• 記載例 （PDF 125.4KB）

浄化槽使用再開届出書

浄化槽の使用を再開する場合提出する届出書

• 浄化槽使用再開届出書 （PDF 83.1KB）
• 浄化槽使用再開届出書 （Word 17.2KB）
• 記載例 （PDF 109.3KB）

浄化槽使用廃止届出書

浄化槽の使用を廃止する場合提出する報告書

• 浄化槽使用廃止届出書 （PDF 96.1KB）
• 浄化槽使用廃止届出書 （Word 34.5KB）
• 記載例 （PDF 118.6KB）

浄化槽保守点検業者登録簿閲覧請求書

宇都宮市に登録している保守点検業者の登録内容を知るために「保守点検業を営む者に関する登録簿」を閲覧する場合の申請書

• 浄化槽保守点検業者登録簿閲覧請求書 （PDF 78.7KB）
• 浄化槽保守点検業者登録簿閲覧請求書 （Word 32.0KB）
• 記載例 （PDF 107.1KB）

浄化槽の保守点検業を営む人へ

浄化槽保守点検業登録申請書

浄化槽保守点検業の登録を受ける場合の申請書

• 浄化槽保守点検業登録申請書 （Word 48.5KB）
• 浄化槽保守点検業登録申請書 （PDF 68.3KB）
• 書式が定められている添付書類 （Word 75.5KB）
• 書式が定められている添付書類 （PDF 126.7KB）
• 記載例 （PDF 178.3KB）
• 登録申請書の添付書類一覧 （PDF 67.1KB）

浄化槽保守点検業登録事項変更届出書

登録を受けている浄化槽保守点検業者が登録内容に変更があった場合の届出書

• 浄化槽保守点検業登録事項変更届出書 （Word 29.5KB）
• 浄化槽保守点検業登録事項変更届出書 （PDF 55.1KB）
• 書式が定められている添付書類 （Word 75.5KB）
• 書式が定められている添付書類 （PDF 126.7KB）
• 記載例 （PDF 91.6KB）
• 変更事項別の添付書類一覧 （PDF 55.2KB）

浄化槽保守点検業廃業等届出書

登録を受けている浄化槽保守点検業者が保守点検業を廃業等した場合の届出書

• 浄化槽保守点検業廃業等届出書 （Word 30.5KB）
• 浄化槽保守点検業廃業等届出書 （PDF 53.8KB）
• 記載例 （PDF 82.4KB）

浄化槽維持管理契約状況報告書

浄化槽保守点検業者が契約締結状況及び保守点検実施状況を報告する報告書

• 浄化槽維持管理契約状況報告書 （Excel 172.0KB）
• 記載例 （PDF 376.7KB）

浄化槽の清掃業を営む人へ

浄化槽清掃業許可申請

浄化槽清掃業の許可（更新）を受ける場合の申請様式

• 提出書類一覧 （PDF 85.8KB）
• 浄化槽清掃業許可申請書 （Excel 26.0KB）
• 浄化槽清掃業許可申請書 （PDF 53.0KB）
• 誓約書 （Word 26.0KB）
• 誓約書 （PDF 42.8KB）
• 申請者の欠格事項 （PDF 71.4KB）
• 事業計画書 （Excel 26.5KB）
• 事業計画書 （PDF 40.6KB）
• 器具明細書 （Excel 14.5KB）
• 器具明細書 （PDF 54.4KB）
• 保有車両明細 （Excel 28.0KB）
• 保有車両明細 （PDF 30.0KB）
• 保有車両明細（記載例） （PDF 46.0KB）
• 営業の沿革調書 （Excel 26.0KB）
• 営業の沿革調書 （PDF 41.6KB）
• 従業員名簿 （Excel 26.0KB）
• 従業員名簿 （PDF 44.8KB）
• 事業所案内図 （Excel 19.5KB）
• 事業所案内図 （PDF 24.5KB）
• 事業所平面図 （Excel 19.5KB）
• 事業所平面図 （PDF 31.4KB）
• 浄化槽清掃車両の写真 （PDF 53.1KB）

浄化槽清掃業登録事項変更届出

登録を受けている浄化槽清掃業者が登録内容に変更があった場合の届出様式

• 浄化槽清掃業許可申請事項変更届 （Word 32.5KB）
• 浄化槽清掃業許可申請事項変更届 （PDF 88.9KB）
• 浄化槽清掃業許可申請事項変更届（記載例） （PDF 75.2KB）