各種様式

お知らせ

令和7年度から国の標準様式の使用を開始しました。
今後新たに指定申請や各種届出を行う場合は本ページからダウンロードした様式を御使用ください。
（旧様式で作成されたものも令和7年度中は受理します。）

目次

• 指定申請書
• 変更届
• 障がい児通所/入所給付費算定に係る体制等に関する届出書
• 参考様式

指定申請書

指定/変更指定/更新

• 指定申請書+付表16～18 （Excel 239.7KB）
• 指定申請書+付表16～18 （PDF 433.6KB）

変更届

• 変更届 （Excel 35.8KB）
• 変更届 （PDF 333.4KB）

障がい児通所/入所給付費算定に係る体制等に関する届出書

• 障がい児通所給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 223.0KB）
• 障がい児通所給付費算定に係る体制等に関する届出書 （PDF 289.3KB）
• 障がい児通所・入所給付費の算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 299.2KB）
• 障がい児通所・入所給付費の算定に係る体制等状況一覧表 （PDF 910.8KB）
• 別紙1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 456.4KB）
• 別紙1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （PDF 702.8KB）
  （注意）国の標準様式。市への届出時は4週のみ記載してください。
• 別紙1～19 （Excel 484.2KB）
• 別紙1～19 （PDF 757.5KB）

障がい児通所支援事業等開始・変更届

• 障がい児通所支援事業等開始・変更届 （Word 39.0KB）
• 障がい児通所支援事業等開始・変更届 （PDF 104.8KB）
  （注意）新たに指定を受ける場合、サービスの追加を行う場合は提出が必要です。

参考様式

• 参考様式1～7 （Excel 97.0KB）
• 参考様式1～7 （PDF 251.7KB）
  （注意）参考様式2に記載のある物品の写真を記載してください。

支援プログラム

• 支援プログラムの公表状況に関する届出書 （Excel 17.8KB）
• 支援プログラムの公表状況に関する届出書 （PDF 73.2KB）
• 支援プログラムの公表状況に関する届出書（記載例） （Excel 17.8KB）
• 支援プログラムの公表状況に関する届出書（記載例） （PDF 152.6KB）

チェックリスト

指定/変更指定

• チェックリスト（指定/変更指定） （Excel 19.2KB）
• チェックリスト（指定/変更指定） （PDF 266.5KB）

更新

• チェックリスト（更新） （Excel 15.6KB）
• チェックリスト（更新） （PDF 211.2KB）

変更/廃止/休止

• チェックリスト（変更/廃止/休止） （Excel 21.3KB）
• チェックリスト（変更/廃止/休止） （PDF 267.3KB）

指定辞退

• 指定辞退届出書（様式第4号） （Word 30.0KB）
• 指定辞退届出書（様式第4号） （PDF 50.6KB）